AI Journalføring for kliniske diætister: Sådan gør du dokumentation til din styrke

Klokken er 15.45. Du har haft 8 patienter igennem. Du er træt i hovedet. Og nu venter "bjerget": Journalføringen.

Hvis du er som de fleste kliniske diætister, så valgte du faget for at hjælpe mennesker med cystisk fibrose, diabetes eller svær overvægt – ikke for at sidde bag en skærm og taste i stive IT-systemer.

Mange ser dokumentation som en nødvendig onde. En "tidsrøver".

Men her er sandheden, som vi ofte glemmer i en travl hverdag: Din journalføring er ikke bare bureaukrati. Det er fundamentet for din faglige autoritet.

I denne guide dykker vi ned i, hvordan du går fra at se journalen som en byrde til at bruge den som dit vigtigste kliniske værktøj. Vi tager udgangspunkt i den nyeste viden fra Diætisten (februar 2024) og kravene fra Styrelsen for Patientsikkerhed.

1. Det juridiske: "Hvad ville jeg selv gerne vide?"

Lad os starte med elefanten i rummet: Frygten for at gøre det forkert.

Anette Lykke Petri, direktør i Styrelsen for Patientsikkerhed, har skåret det ud i pap: Din autorisation giver dig rettigheder, men også pligter. En af de vigtigste er journalføring.

Mange diætister er bange for GDPR eller for at skrive for meget/lidt. Men tommelfingerreglen er faktisk simpel. Stil dig selv spørgsmålet:

"Hvad ville jeg selv gerne vide, hvis jeg skulle overtage behandlingen af denne patient i morgen?"

Journalen er ikke din personlige notesbog. Det er et arbejdsredskab, der sikrer, at kollegaen på hospitalet, i kommunen eller din afløser kan se præcis, hvad der er sket.

2. NCP-modellen: Dit hemmelige våben til struktur

Hvis du stadig skriver dine noter som lange, flydende fristile, så gør du livet sværere for dig selv end nødvendigt.

Løsningen er NCP (Nutrition Care Process).

Hvorfor er NCP en gamechanger for diætister?

Fordi det strukturerer din hjerne og din tekst. I stedet for at gætte på, hvad der er vigtigt, tvinger NCP dig igennem fire logiske trin:

1. Ernæringsudredning: Data, målinger og kostanamnese.
2. Ernæringsdiagnose: Hvad er problemet, hvad er årsagen, og hvad er symptomerne? (PES-formatet).
3. Ernæringsintervention: Hvad gør vi ved det? (Mål og handling).
4. Monitorering og evaluering: Virker det?

Når du bruger NCP, går du fra at være "kostvejleder" til at være en specialiseret kliniker, der arbejder evidensbaseret. Det gør dine notater skarpere, kortere og mere præcise.

3. Sektorovergange: Her taber vi bolden (hvis vi ikke passer på)

En af de største udfordringer i det danske sundhedsvæsen er "det sorte hul" mellem hospital og kommune.

En patient udskrives med en flot plan, men hvis den plan ikke kommunikeres klart videre, falder behandlingen til jorden. Her er dine journalnotater broen.

I Region Nordjylland har man haft stor succes med elektroniske "e-breve", der følger NCP-strukturen. Det betyder, at den kommunale diætist ikke skal starte forfra, men kan bygge videre på dit arbejde.

4. Fremtiden er her: Lad teknologien tage slæbet

Vi ser ind i en fremtid, hvor systemer begynder at bruge POP (Problemorienterede Planer) til at synliggøre ernæring. Det betyder, at ernæring ikke længere er gemt væk i et underbilag, men bliver en integreret del af patientens samlede behandlingsbillede.

Hos Voicare.ai arbejder vi netop med denne udfordring. Vi mener ikke, du skal bruge tid på struktur og formatering.

Forestil dig en hverdag, hvor din journalføring understøttes af AI, der forstår NCP-modellen. Hvor systemet hjælper dig med at huske PES-formatet og automatisk strukturerer dine noter, så de er klar til både lægen og kommunen.

Det er ikke science fiction. Det er vejen frem for den moderne diætist.

Opsamling: 3 ting du kan gøre i dag

Vil du løfte din faglighed og spare tid?

1. Omfavn NCP: Hvis du ikke bruger det systematisk endnu, så start nu. Det er det fælles sprog, vi alle skal tale.
2. Skriv til din kollega: Glem "kære dagbog". Skriv, så en anden fagperson kan handle på din viden.
3. Brug teknologien: Vær nysgerrig på nye løsninger, der kan automatisere det kedelige, så du får mere tid til patienten.